Ожирение: подтверждение доказанных и новые факты (доказательная база)
Ожирение: подтверждение доказанных и новые факты (доказательная база)
• Распространенность ожирения среди взрослых и детей продолжает расти; ВОЗ в настоящее время ставит борьбу с ожирением в ряд целевых задач, которые призваны бороться с болезнями кровообращения, диабетом и некоторыми видами рака
• Глобальное всемирное бремя ожирения сравнимо с бременем состояний и болезней, обусловленных курением, а также насилием, войнами и терроризмом (на уровне 2.8% всего бремени болезней и состояний)
• Среди заболеваний, ассоциированных с ожирением, помимо доказанных, таких как болезни кровообращения, диабет, в настоящее время отмечают: рак молочной железы, кишечника, пищевода, матки, поджелудочной железы, печени, а также такие болезни как подагра, апноэ сна, флебит, гинекологические заболевания, остеоартрит, катаракта и другие.
• 57 проспективных исследований с участием около 900 000 человек показали, что шанс дожить до 70 лет при ИМТ от 35 до 40 кг/м2составляет 60% , а при ИМТ от 40 до 50 кг/м2 -снижается до 50% (при нормальном ИМТ шанс составляет 80%)
• Многочисленными исследованиями доказан психосоциальный аспект ожирения: ожирение является фактором риска депрессии, тревоги и потребления психоактивных веществ; при борьбе с ожирением часто требуется психологическая коррекция
• Ожирение и рак: доказана связь не только с новыми случаями рака, но и повторными, а также с повышенной токсичностью противоопухолевой терапии
• Пациенты и врачи должны хорошо осознавать весь спектр факторов, которые определяют снижение веса: генетику, окружение, физиологию, пищевое поведение, а не сводить все проблемы только к силе воли пациента
• При борьбе с ожирением следует иметь ввиду гипотезу «экономного гена», в соответствии с которой потерю веса организм воспринимает как катастрофу и немедленно включает все механизмы, направленные на сохранение жира впрок
• Врач должен понимать важность формирования правильных и здоровых привычек и моделей питания вместо навязывания диет; а при формировании привычек питания необходимо учитывать психологический профиль личности
• Ожирение - это хроническое заболевание, и в его лечении необходимо следовать всем принципам лечения хронического заболевания: не заканчивать лечение при достижении первых результатов, а при не достижении необходим пересмотр тактики лечения
• Для занятого клинициста: не говорите пациенту, что ему надо меньше есть- он это и так знает. Вместо этого лучше дайте несколько очень практичных советов, например: спросите перекусывает ли он перед телевизором и посоветуйте этого не делать. Если пациент хочет узнать больше, чем врач имеет возможность рассказать, направьте его к нутрициологу или к специалисту по физкультуре
• Лечение ожирения должно опираться на модель изменения поведения: от знаний, понимания, самоооценки до социальной поддержки и собственной организации
• Оптимальным является создание мультидисциплинарной команды, включающей врача, психолога, диетолога, физкультурного тренера и др.
• Назначение лекарственных препаратов обоснованно в случае, если не удается снизить вес исправленным питанием и физкультурой, если снижение веса перешло в плато или начался набор веса. Пациент должен быть готов к фармакотерапии, которая доказала свой эффект, но в то же время должен понимать, что лекарства одни всю работу сделать не смогут.
Продукты питания и смертность – новые подтверждающие данные
Рациональное питание считается фактором, позволяющим снизить риск смерти.
С целью прояснения ситуации в этом вопросе проведены систематический обзор и мета-анализ, изучающие зависимость смертности от всех причин и 12 групп продуктов: цельнозерновых злаковых, злаковых содержащих очищенные зерновые культуры, овощей, фруктов, орехов, бобовых, яиц, молочных продуктов, рыбы, цельного мяса, обработанного мяса и сахар- содержащих напитков.
Мета-анализ, проведенный в соответствии со всеми требованиями и руководствами к проведению мета-анализов, претендует на звание первого всеобъемлющего исследования пользы всех 12 групп продуктов, и включал более 17000 ссылок и 266 полных статей тщательно отобранных исследований.
Результаты мета-анализа во многом согласуются с результатами предшествующих исследований , в частности, изучающих влияние употребления этих продуктов на смертность от рака и сердечно-сосудистых заболеваний.
Так, была отмечена отрицательная зависимость между риском смерти и потреблением цельнозерновых злаковых, овощей, фруктов, бобовых и рыбы. К увеличению риска смертности от общих причин приводило употребление избыточного количества красного мяса, яиц и сахар-содержащих напитков. Влияние молочных продуктов зависело от их дневного количества, а для очищенных злаков – статистически значимых различий отмечено не было.
Источник: https://academic.oup.com/ajcn/article/105/6/1462/4569801
Три удара по аспирину в первичной профилактике…
В последнее время , пожалуй, не существует более обсуждаемой новости в кардиологической практике, чем вопрос пользы от приема аспирина для профилактики кардиологических событий.
На протяжении десятилетий ученые и врачи стояли и стоят на позиции того, что прием аспирина способен предотвратить повторные инфаркты и инсульты, то есть он используется как средство вторичной профилактики. До последнего времени разговоры о пользе аспирина для первичной профилактики сердечнососудистых событий, также не исчезали с повестки дня.
Для подтверждения или опровержения этой гипотезы и был проведен мета-анализ.
Совсем недавно были представлены результаты исследования ASCEND, в которых изучался аспирин для первичной профилактики у 15000 пациентов с диабетом. В этом исследовании был показан очень и очень умеренное влияние ацетилсалициловой кислоты на риск сердечно-сосудистых событий. Однако в то же время в исследовании было отмечено более значительное возрастание риска кровотечений. И эти результаты позволили сменить «направление ветра» пользы первоначальных выводов о пользе аспирина. Это первый удар.
Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med. Epub 2018 Aug 26.
Второй удар нанесен исследованием ARRIVE, в котором изучался эффект от приема аспирина 13000 пациентами, имеющими умеренный сердечно-сосудистый риск. Прием аспирина этими пациентами также не приводил к значимому снижению общей смертности и частоте сердечно-сосудистых событий.
Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. Epub 2018 Aug 26
И наконец третий удар исходит от ряда статей опубликованных в New England Journal of Medicine, в которых оцениваются результаты исследования ASPREE . И они рисуют еще более блеклую картинку ценности аспирина. Это крупное исследование, включающее более 20 000 пациентов из США и Австралии. Пациенты были пожилыми людьми в возрасте 70 лет и старше , то есть теми, у кого принято ожидать наибольшую вероятность сердечно-сосудистых событий. Исследуемой точкой был составной показатель, включающий смертность, деменцию и инвалидность – поскольку у пожилых людей жить дольше зачастую является не единственной целью. Результаты показали, что в группе аспирина смертность была даже чуть выше, чем в группе плацебо.
McNeil JJ, Woods RL, Nelson MR, et al. Effect of aspirin on disability-free survival in the healthy elderly. N Engl J Med. Epub 2018 Sep 16.
Результаты этих исследований поставили много вопросов, в том числе вопрос оценки риска сердечнососудистых событий. Что можно однозначно сказать, так это то, что мы все таки научились справляться с сердечно-сосудистой смертностью, в частности, воздействуя на липидный обмен и контроль диабета. И в этой схватке аспирин перестал быть талисманом.
И снова о витаминах и минералах и их добавках…
Несмотря на отсутствие доказательств пользы, потребление витаминов, минералов с целью профилактики ИБС и инсульта продолжает расти во всем мире.
В журнале Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes,в июле 2018 года опубликованы результаты систематического обзора анализа и мета-анализа, включающие более 2 млн участников, на тему потенциальной выгоды от приема витаминов и минералов для предотвращения ИБС, инсульта и других сердечно-сосудистых исходов. Клиницисты в очередной раз подтвердили, что сбалансированное питание никогда не заменит прием пищевых добавок.
Авторы публикации надеятся, что приведенные данные смогут оказать хоть какую - то пользу в непростой задаче убеждения людей придерживаться здорового образа жизни, а не возлагать необоснованные надежды на прием медикаментов. Из этой практики, безусловно, есть исключения, касающиеся приема фолиевой кислоты беременными, и витаминов В12, Д и кальция определенными категориями пожилых людей, а также пациентов с нарушениями всасывания в кишечнике.
Пищевые добавки, содержащие витамин Д не являются эффективными для снижения риска рака или сердечно-сосудистых заболеваний
Пищевые добавки, содержащие витамин Д не являются эффективными для снижения риска рака или сердечно-сосудистых заболеваний.
Это было показано в РКИ, проведенном недавно в США, в которое было включено почти 26000 человек - мужчин старше 50 лет и женщин старше 55 лет.
Пациентам назначался витамин Д в дозировке 2000 МЕ и омега-3 жирные кислоты в дозе 1 г в сутки. В течение 5-летнего периода отслеживалась частота развития рака всех локализаций и основных сердечно-сосудистых событий: инфаркта, инсульта и сердечно-сосудистой смерти в группе, принимающих указанные препараты по сравнению с пациентами, принимающими плацебо.
Различий в частоте указанных событий в группе контроля и вмешательства не было обнаружено, что позволило исследователям сделать вывод об отсутствии эффекта назначения витамина Д и омега-3 для профилактики онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний.
Источник: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1809944
Немедикаментозная коррекция или фармакотерапия: польза и вред гипотензивных препаратов у пациентов с мягкой гипертензией
В статье, опубликованной в JAMA Intern Med в октябре 2018 года, авторы пытаются найти ответ на вопрос: на самом ли деле антигипертензивное лечение снижает риск смерти и болезней сердца у пациентов с мягкой артериальной гипертензией?
Приводятся результаты когортного исследования, в котором проведен анализ 38 286 историй болезни таких пациентов в возрасте от 18 до 74 лет. Было показано, что прием гипотензивных препаратов не приводил к снижению риска смерти или развития болезней сердца и сосудов.
В то же время отмечено увеличение числа нежелательных эффектов, таких как гипотензия, синкопальные состояния и острое повреждение почек.
Таким образом, авторы предостерегают от бездумного назначения препаратов снижающих артериальное давление у многомиллионной армии пациентов с мягкой артериальной гипертензией, ссылаясь на низкую выгоду от их назначения.
При этом следует отметить, что методы немедикаментозной коррекции АД, такие как отказ от курения, повышение физической активности, нормализация режима питания и массы тела не сопровождаются побочными явлениями, и должны быть рекомендованы всем без исключения пациентам этой группы.
